用药安全 · 不良反应上报
如您或身边人员用药后出现不适，可通过以下方式提交：
☎ 药物警戒热线：0537-6052512
✉ 药物警戒邮箱：szzypv@hixih.com.cn
⚠ 紧急不适请立刻就医或拨打120急救
报告人类别：
患者/家属
医生/护士
其他
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报告人联系方式：
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患者姓名：
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患者年龄：
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民族：
患者体重(kg)：
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既往过敏史：
请填写既往过敏史（无则填“无”）
用药原因：
请填写用药原因
怀疑药品名称：
请填写怀疑药品名称
药品批号：
请填写药品批号
第一次用药时间：
~
给药方式：
注射
口服
外用
用法用量：
请填写用法用量
并用药品名称（无填无）：
并用药品批号：
并用药品用法用量：
并用药品生产厂家：
不良反应发生时间：
~
不良反应症状描述：
请详细描述不良反应症状
停药或减量后，反应是否消失或减轻：
是
否
不详
请选择该项
不良反应结果：
治愈
好转
未好转
有后遗症
死亡
不详
请选择不良反应结果
患者联系方式：
请填写正确的11位手机号
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您提供的信息仅用于药品安全性监测与评价，严格保密。未经您同意不会将信息用于任何商业目的。根据法规要求，我们可能向药品监督管理部门报告相关信息（隐去个人身份识别信息）。如需查询报告处理进度，请联系药物警戒部门。
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